第十六章 心理治疗
一、治疗的背景
1、主要治疗学派的目标
心理障碍治疗涉及以下四个主要的目标：
* 诊断。
* 提出一个可能的病因学的看法。
* 提出对于预后的看法。
* 确诊并进行治疗
生物医学治疗（biomedical therapies）关注的是改变硬件，即改变中枢神经系统运转的机制。
心理学方面的治疗统称为心理治疗（psychotherapy），关注的是改变软件的功能，即人们习得的不良行为。心理治疗包括四种主要的派别：精神动力学、行为、认知和存在主义—人本主义的治疗。
精神动力学的治疗师采用“谈话疗法（talking cure）”治疗心理障碍。
行为疗法对行为进行矫正，包括对适宜的或不适宜的行为的强化，对条件作用引起的反应进行消退和提供有效的问题解决方案等。
认知疗法试图通过个体对问题的自我陈述重建其思维方式。
存在主义——人本主义治疗学派强调人的价值。更为关注的是改善健康人的心理功能。
2、治疗师和治疗场所
咨询心理学家（counseling psychologist）主要针对于职业选择、学校问题、药物滥用、婚姻冲突等问题提供指导。
临床社会工作者（clinical social worker）是心理卫生领域的专业人员。他们的工作可能会涉及到家庭其他成员的治疗或至少要与来访者的家庭及工作单位取得联系。
临床心理学家（clinical psychologist）必须完成研究生的训练，取得哲学博士或心理学博士的学位。
精神病学家（psychiatrist）所得到的训练更多地集中于心理问题的生物医学基础。
精神分析师（psychoanalyst）分析性治疗。
3、历史和文化的背景
克利福德·比尔斯发起了心理卫生运动，最终转变了对社会对精神疾病的禁闭态度。
“联网治疗”（network therapy）的方法之中，采用这一方法治疗时，病人的所有亲戚、合作者、朋友全都被要求参与到治疗过程当中来
萨满教（shmanism）病理性状态是痛苦的人的精神产物的结果，这是能够为萨满的治疗性干预所改变的。痛苦和疾病是权力的丧失。干预方法包括击鼓、反复而单调的呐喊以及其他仪式性的行为。
仪式性治疗（ritual bealing）民间的治疗形式。
二、精神动力学治疗
心理问题是由于其无意识的冲动及生活环境的限制所造成的。这类治疗关注的核心问题是个体的内心世界。
1、弗洛伊德的精神分析学派
精神分析（psychoanalysis）探索神经症、焦虑个体内心的无意识动机和冲突的深层的、长期的治疗方法。
治疗目标是重建个体心灵内部的和谐，增加本我的表现机会，降低超我的过分要求，使自我的力量强大起来。
核心目的是要了解病人是如何采用压抑过程去应对自己内心的冲突的。
中心目标是使病人对症状与过去经历的关系产生顿悟，因此心理动力学治疗常常又被称为顿悟疗法（insight therapy）。
在心理分析中应用得最多的探测无意识内容、释放被压抑的内心冲突的方法称为自由联想（free association）。
分析师的任务就是探索这些联想的源头，并确认外显的词语背后的重要反应模式。分析师鼓励病人表达自己强烈的情感。这类情感的释放，被称为宣泄（catharsis）。
阻抗（resistance）——不能或不愿意讨论某些观念、意愿或经历。心理分析的目的就是要打破阻抗，使病人敢于面对那些使他们感到痛苦的观念、意愿和经历。
梦包含有两类内容：一类是显梦（以视觉形式表现出来），可以回忆起来的那部分梦的内容；另一类是隐梦（隐含的内容），即无意识中寻求表达出来的实际动机，以象征性的形式表现出来。梦的解析（dream analysis），以发现那些潜在的动机或象征性背后的重要生活经历或愿望。
病人常常会对治疗师产生一种情绪反应，这种情绪反应表明个体处于过去某种情绪冲突的中心，被称为移情（transference）。
反移情（counter transference）是指当治病师感到喜欢或不喜欢一个病人时，他是把病人感知为类似于自己过去生活经历中的某个重要的人了。
2、新弗洛伊德治疗
新弗洛伊德学派与弗洛伊德不同的方面是：
（1） 更强调病人现在的社会环境（较少关注过去的情况）；
（2） 更强调对个体生活经历具有持续影响的方面（而不是儿童期的冲突）；
（3） 更强调社会动机和人际关系的角色（而不是生物本能和对自我的关注）；
（4） 更强调自我的功能和自我概念的重要性（较少强调本我和超我之间的冲突）。
亨利·斯塔克·沙利文：心理障碍并非仅仅涉及创伤性的内部心理过程，而且包括了人际之间的纠葛。一个人自我体系的建立是为了把焦虑降低到可忍受的水平。这中自我体系起源于儿童期的人际关系经验，而且围绕着自我关于好 式、坏多和非我的概念而自成体系。治疗包括了观察病人对治疗师的态度所产生的感受，在治疗中最为重要的是治疗情境，治疗师应该学会以仁爱的态度对待病人。
梅拉尼·克莱恩：在生命的最初几个月里已经出现了原始形式的超我。死本能先于性的意识而存在，并导致了内部攻击性冲动的产生。攻击和爱是心理组织中两种基本的力量，攻击产生分裂，爱将心理组织重新联合起来。爱并不仅仅是性欲的满足，而是真正以仁慈和友爱、真实和真诚的态度对待他人的关爱。我们对世界的体验来自于与爱和仇恨有关的客体，客体是指我们的生命中那些重要的人物。客体关系理论（object relations theory）。应用攻击性和性驱力对病人进行强制性干预的先驱人物。
汉斯·科胡特，将治疗聚焦于自我对于自我—客体的需要上，以使人保持乐观的人格机能。强调自我的体验，特别是那些会导致自我分裂的体验。治疗师的任务是尽可能理解来访者的各种心理学状态，并接受来访者对于其体验的看法。
三、行为治疗
行为治疗（behavior therapy）和行为矫正（behavior modification）常常被交替使用。两者均系统地采用学习原理以增加适应性行为，减少问题行为。
行为治疗所依据的条件作用原理和学习理论来源于注重时效的、经验主义的研究。可以通过以学习（或再学习）原理为基础的治疗方法去克服那些非适应性行为。在行为治疗中，靶行为并非指导任何症状的潜在原因，症状本身就是问题。（而精神动力学的治疗师预言，如果不与问题产生的真正原因对质，个体内部的问题将引发替代性的症状，即通过新的躯体或心理的症状表现出来。）
1、反条件作用
反条件作用（counter conditioning）中，个体要学习一个新的条件化的反应去替代或“对抗”适应不良的反应。
（1）系统脱敏法和其他暴露疗法
神经系统无法同时处于放松和兴奋状态——（约瑟夫·沃尔普交互抑制理论的核心观点。）
在放松的状态下想像害怕的刺激，实际上是心理上面对刺激，以一系列逐步接近的程序完成的这种治疗技术称为系统脱敏法（systematic desensitization）。
包括三个主要步骤：
A. 确认引发其焦虑的刺激，并将这些刺激按照由弱至强进行等级排列。
B. 接受渐进式深度肌肉放松的训练。
C. 进行实际的脱敏程序
如果来访者能够在生动的视觉想像中不再对该刺激感到不安，就可以对下一个恐惧刺激进行想像了。
内爆疗法（implosion therapy）让来访者在一开始就暴露在恐惧等级列表中最让其恐惧的刺激情境中。不允许来访者否认、回避或逃离引起其焦虑体验的刺激情境。在与该刺激情境的接触中，来访者最终会发现 一刺激并不会真正导致他所预期的负性结果。
满灌疗法（flooding）与内爆疗法相似，使其真正置身于令其恐怖的情境之中。
反应阻止法（response prevention）。来访者不仅被暴露在她所害怕的那些东西面前，还被禁止去做那些她过去用于减轻焦虑的强迫性行为。
（2）厌恶疗法
厌恶疗法（aversion therapy）运用反条件作用的程序，将这些诱发性刺激与一种强烈的、令人厌恶的刺激，同时呈现给来访者。负性的反应与诱发性刺激反复结合、同时出现，来访者逐步发展出了一种对原先喜欢的刺激的厌恶反应。
2、意外事件管理
意外事件管理（contingency management）是以矫正行为的结果来改变行为的一般性治疗策略。正强化策略（positive reinforcement strategies）和消退策略（extinction strategies）。
（1）正强化策略
当出现某种反应之后马上给予奖赏，这个反应就会倾向于重复出现，而且反应出现的频率也会增加。
（2）消退策略
首先仔细分析情境以确认强化物。然后在不良行为呈现时通过设定的程序撤销这些强化物。
3、社会学习疗法
社会学习疗法（social-learning therapy）通过让来访者观察榜样的好行为被奖励的情况来矫正其问题行为。
（1）对榜样的模仿学习
通过观看演示，治疗师鼓励并协助来访者一步步地模仿治疗师的行为。来访者逐步学习到这种接近的行为。参与者榜样作用（participant modeling）
参与者榜样作用〉脱敏〉信号性模仿学习〉控制
（2）社交技能训练
社交技能是指当人们与他人接近或交往时能够有效地达到其社交目标的一系列行为反应。
行为复视（behavioral rehearsal）的方法，向个体清楚地呈现在特定情境下一个人应该有什么样的行为，并可能得到什么样的积极的结果。通过学习，可以使个体建立或增强有关的技能，对改善个人卫生习惯、工作习惯和社会交往的技能均十分有益。
4、泛化技术
泛化技术旨在增加治疗中的靶行为、强化物、榜样、刺激等与实际生活情境中的事物的相似性。
四、认知治疗
认知治疗（cognitive therapy）通过改变来访者对其重要经验的思维方式来改变他们有问题的情感和行为。将治疗的重点放在改变认知过程上，提出了重建认知的不同的方法。
1、认知行为矫正法
告诉自己你是什么样的人，你就会成为那样的人；你自己相信自己应该做什么，你就会那样去做，这就是认知行为矫正法（cognitive behavior modification）最基本的假设。这一治疗模式结合了人的思维和态度对人的动机影响的观点，以及人的行为反应会由于偶然的强化而改变的观点，认为人的一些无法接受的行为模式，可以通过将人的消极自我陈述改变为更有建设性的陈述而得以改变，这就是认知重建法。
这一治疗模式中最关键的部分是治疗师要去发现并解决来访者对问题的想法和表达方式。
治疗师教会来访者不再沉溺于那些对过去情境的消极想法之中，而是去注意那些将来的积极的想法。可以提高自我效能感。
2、改变错误的信念
那些错误的想法可能源于：（1）非理性的态度。（2）错误的推理。（3）以僵化的规则指导自己的行动，即使这些规则是无用的。
情绪的困扰是由于认知的错误和无法区分现实与想像（或期望）所造成的。
（1）对抑郁的认知治疗
艾伦·贝克（Aaron Beck）：“治疗师帮助病人确认其歪曲的思维，并帮助他们以更为现实的方式去建构自己的期望”。
治疗师通过采用下列四种策略来改变抑郁者的认知功能：
* 向来访者关于自己的基本假设提出挑战。
* 评估病人自动式思想的证据，并指出那些自动式思想提不准确的。
* 对事件再次进行归因，找出当时情境的原因而不是指责病人的无能。
* 与病人一起讨论在面对可能导致失败的复杂任务时，怎样找到其他的解决问题的办法。
当能够对病人自己通过推理所得到的抑郁的信念进行有针对性的治疗时，治疗最为有效。
（2）理性情绪疗法（rational-emotive therapy, RET）
这一疗法是由阿尔伯特·埃利斯（Albert Ellis）创立的，可以通过改变非理性的信念来改变人格。来访者存在的核心价值观可能是对成功和获得赞赏的过高的要求，而且不能够公平地对待自己。
跟随着某些事件而出现的情绪是由于那些他们自己对事件的信念所导致的。治疗目标是提高个体的自我价值感，推动个体通过摆脱阻碍个体成长的不良信念系统的影响而达到自我实现。
五、存在主义和人本主义治疗
日常生活中的问题、缺乏有意义的人际关系以及缺少重要的人生目标等导致了常见的存在危机。
人本主义理论的核心概念是个体处于连续变化和成长的过程之中。尽管环境和遗传对此有一定的制约，人们还是可以通过创造自身的价值，对自己的将来进行自由选择，并且坚持自己的选择。
帮助来访者清晰地界定出他们的自由度，重视他们体验到的自我以及此时此刻体验的丰富性，陶冶他们的个性，寻找实现他们发挥全部潜能的方式（自我实现）。
人类潜能运动（human-potential movement）：围绕着那些使普通人获得更高的绩效以及更丰富的体验的方法而展开。
1、来访者中心疗法（client-centered therapy）
最初由卡尔·罗杰斯（Carl Rogers）发展的。基本目标就是促进个体的心理健康成长。
假设认为所有人都有基本的自我实现的倾向——即实现他们的自我潜能。认为人的健康发展可能会被错误的学习模式所阻碍，在这种模式中人们接受了他人的价值来替代自身形成的价值。此时自然形成的正性自我意象与负性外部批判之间的冲突导致了人的焦虑和不幸福感。
治疗的任务是要创造一个良好的治疗环境，使来访者在那里能够学习怎样提高自己并达到自我实现的目标。治疗师的主要工作就是清除那些限制自然的正性倾向表达出来的障碍。基本的治疗策略就是承认、接受并澄清来访者的感受。把来访者看做是一个有价值、有能力的人，不是被判断和评估的对象。
治疗师是一个具有支持作用的倾听者，他会不时地复述来访者自身的评价和感受。促进来访者的自我觉知和自我接受，又被称为非指导性的疗法。
2、格式塔治疗(Gestalt therapy)
将个体的思想和身体整合为一个整体。过去的冲突中那些未解决的事件被带入了现实的新的关系之中，个体只有解决这些事件才能获得成长。弗立兹·波尔斯把有关冲突和感受强烈的幻想表演出来，鼓励参与者与他们内心中真实的声音重新建立联系。空椅技术治疗师把空椅放在来访者身边，来访者要想像一种感受、一个人、一种物体或者一种场景正在那张椅子上出现。然后来访者就与椅子上的事物进行“对话”。
六、小组治疗
优势：
（1）对于害怕与权威一起共同解决自身问题的人来说，小组治疗是对其威胁性相对较小的环境；（2）在这种治疗中，能够运用小组的成长过程来影响个体的适应不良行为；（3）小组治疗的过程中为参与者提供了观察和实践人际技巧的机会；（4）小组治疗为参与者提供了类似家庭成员的集体，这可以使个体的情绪体验有机会得到矫正。
小组经验的相互分享可以打破个体对这种多元性的无知状态。还可以在治疗以外彼此提供所需要的社会支持。
1、婚姻及家庭治疗
在家庭治疗中，来访者就是整个核心家庭的全部成员，而每一个家庭成员都被当作这个关系系统中的一个分子来看待。治疗的焦点在于改变人际间的心理空间，改变这个家庭单元中的人际交往的动力学状况。
家庭治疗师的工作就是理解整个家庭的结构以及作用于家庭之中的各种力量，然后与家庭成员共同消除家庭结构中的“不良的”元素，并同时创造和维持新的、更有效的家庭结构。
2、社会支持小组
支持性小组主要解决四类基本问题：成瘾行为、躯体和精神障碍、生活中的变迁或危机，以及因为亲朋好友的严重问题带来的创伤性体验。
七、生物医学治疗
1、精神外科手术和电休克疗法
精神外科手术（psychosurgery）是对那些为了减轻心理障碍而对大脑施行的外科手术方法的统称。前额叶切断术（prefrontal lobotomy），是了广为人知的精神外科方法，这通过手术切断连接大脑额叶与间脑的神经纤维，特别是丘脑和下丘脑的部分。埃加斯·莫尼兹（Egas Moniz）发展出来的，似乎完全改变了精神疾病患者的能力。
电休克疗法（elect convulsive therapy, ECT）是通过对大脑进行电击来治疗精神障碍的一种方法。
ECT会引起人暂时性的神志不清和多种记忆缺陷。
2、药物治疗
精神药物学（psychopharmacology）主要研究药物对行为的作用。
（1）抗精神病药物
抗精神病药物可以使妄想、幻觉、社会退缩以及偶尔的心烦意乱这些精神症状有所缓解，降低大脑中枢神经递质多巴胺的活性而产生疗效。像氯丙嗪和氟哌哌醇，氯氮平，而5-羟色胺会抑制多巴胺系统的活动。
多巴胺在运动控制方面起着重要的作用。
迟发性运动障碍就是抗精神病药物所引起的一种特殊的运动控制障碍。新药氯氮平，从而降低了引起运动障碍的可能性。但是此药物却有可能导致一种使骨髓停止再生白血球的罕见疾病——粒细胞缺乏症。
精神病药物并不能治愈精神分裂症。
（2）抗抑郁药物
抗抑郁药物通过增加神经递质肾上腺素和5-羟色胺的活性来产生疗效。三环类抗抑郁药，例如丙米嗪和阿米替林，能够抑制从突触末端释放的神经递质的再摄取。一种二环类药物百优解（氟苯氧丙胺），能降低5-羟色胺的再摄取。单胺氧化酶抑制剂可以限制对肾上腺素的破坏。
百优解的治疗效果远大于其他同类药物。
百优解不仅解除了抑郁，同时也“解除”了病人的人格特点及创造力。
锂盐在治疗双相障碍方面也卓有成效。丙戊酸钠，在治疗严重双相障碍时更为有效
（3）抗焦虑药物
广泛性焦虑障碍最好使用二苯卓类药物来治疗，例如安定或者阿普唑仑，会增加神经递质GABA的活性。因为GABA控制着抑制性神经元，惊恐发作障碍以及场所恐怖和其他恐怖症可以用抗抑郁药物进行治疗。强迫性冲动障碍可能是5-羟色胺水平偏低，如百优解，对其疗效甚好。强迫症病人可使用氟西汀。
非药物治疗具有和药物治疗相同的康复效果
八、治疗是否有效
那些没有接受过心理治疗的病人，都会自动康复，自然缓解作用（spontaneous-remission effect）。
人们的心理或者身体状况会由于自己预期的好转而出现改善的情况，安慰剂疗法（placebo therapy）一种中性的治疗。
元分析（meta-analysis）提供了一种正规的方法来检验从不同的实验数据中得到的结论。大多数治疗的积极疗效都至少比“不”和“安慰剂疗法”多一些。
生理和心理治疗对改善精神健康状况都有很重要的作用。
对抑郁的治疗：
抗抑郁药物〉精神动力学疗法〉认知疗法〉安慰剂药片
1、预防策略
* 初级预防是希望在有关情况开始之前就阻止它出现。
* 二级预防的目标是努力限制疾病的持续时间和可能的危害。
* 三级预防是要通过防止复发来控制心理疾病的长期影响。
以上表明心理健康领域关注的焦点和基本范式的转换：（1）把预防作为治疗的补充；（2）超越医学的疾病模型而向公众健康模型转变；（3）关注使人们处于患病危险的情境和生态环境以及“高危人群”；（4）寻找生活中积淀的相关因素，而不是寻找那些易感因素。
临床生态学（clinical ecology）将疾病与环境刺激联系了起来。